Опубликован финальный отчет по катастрофе SSJ в Индонезии

Boris Paleev написал(а) к All в Dec 12 23:50:24 по местному времени:

Нello All!

http://superjet.wikidot.com/news:54

18 Dec 2012, 13:27 Опубликован финальный отчёт по катастрофе SSJ в Индонезии


Официальный отчет

№ КNKT.12.05.09.04
Джакарта, 18 декабря 2012 г.

Итоговый доклад о результатах расследования катастрофы самолёта "Сухой" RRJ-95B, регистрационный номер 97004, разбившегося на горе Салак, Западная Ява, 9 мая 2012 г.

9 мая 2012 г. самолёт "Сухой" RRJ-95B, регистрационный номер 97004, номер рейса RA-36801, эксплуатируемый ЗАО "Гражданские самолеты Сухого", совершал демонстрационные полёты из международного аэропорта им. Халима Перданакусумы. Катастрофа самолёта произошла во время второго демонстрационного полёта.

Во время этого полёта на борту воздушного судна находилось 45 человек, а именно: 2 пилота, 1 штурман, 1 инженер по лётным испытаниям и 41 пассажир - 4 сотрудника ЗАО "ГСС", 1 работник завода по производству двигателей самолета (SNECMA) и 36 приглашённых, из них 34 гражданина Индонезии, 1 гражданин США, 1 гражданин Франции.

Планируемый полёт осуществлялся в соответствии с правилами полёта по приборам (ППП) на высоте 10000 футов в течение 30 минут, при этом запас топлива был рассчитан на 4 часа.

Разрешённое для данного полёта воздушное пространство находилось в районе "Богор", в то же время пилот полагал, что полёт согласован в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР на расстоянии 20 морских миль.

Имеющаяся в самолёте карта не содержала информации о районе "Богор" в качестве района испытаний военных самолётов, а также о контуре окружающих район гор.

Во время данного полёта командир воздушного судна (КВС) управлял самолётом, второй пилот осуществлял мониторинг. В кабине пилота в кресле наблюдателя на откидном сиденье находился представитель компании-покупателя.

В 07:20 по всемирному координируемому времени (UTC) или в 14:20 по западному индонезийскому времени (WIB), самолёт взлетел с ВПП 06, затем повернул направо в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР и поднялся на высоту 10000 футов.

В 07:24 UTC (14:24 WIB) пилот связался с диспетчерской службой "Jakarta Approach" и проинформировал, что самолёт находится на радиале 200 ХЛМ ВОР и достиг высоты в 10000 футов.

В 07:26 UTC (1426 WIB) пилот запросил разрешения на снижение до высоты в 6000 футов, а также на полёт правым кругом. Соответствующее разрешение было дано диспетчером "Jakarta Approach".

Снижение до 6000 футов и полёт по кругу были запрошены для того, чтобы самолет не находился слишком высоко в связи с планируемой посадкой в аэропорту "Халим" на ВПП 06.

В 07:32:26 UTC (14:32 и 26 секунд по западному индонезийскому времени, в соответствии со временем, зафиксированным бортовым самописцем) самолёт столкнулся со склоном горы Салак на радиале 198 и 28 морских милях от ХЛМ ВОР, или в координатах 06 42?45?S, 106 44?05?Е на
высоте 6000 футов над уровнем моря.

За тридцать восемь (38) секунд до столкновения система предупреждения о возможном столкновении с землей (TAWS) сработала в виде звукового предупреждения "ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ, ПЕРЕЙДИТЕ К НАБОРУ ВЫСОТЫ" ("TERRAIN AНEAD, PULL UP"), за этим шесть (6) раз последовало
предупреждение "ИЗБЕГАЙТЕ ЗЕМЛИ" ("AVOID TERRAIN"). КВС выключил TAWS, поскольку предположил, что данные предупреждения были сделаны из-за проблем в базе данных.

За семь (7) секунд до столкновения система предупреждения самолёта сработала в виде звукового предупреждения "ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО" ("LANDING GEAR NOT DOWN"). Предупреждение "ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО" срабатывает в случае, если самолёт находится на высоте менее 800 футов над поверхностью земли и шасси не выпущены.

В 07:50 UTC (14:50 WIB) сотрудник диспетчерской службы "Jakarta Approach" обнаружил, что самолет "Сухой" RRJ-95B исчез с экранов радаров. Звукового предупреждения перед исчезновением самолёта с экранов радаров не последовало.

10 мая 2012 г. (на следующий день) Национальный комитет по поиску и спасению Индонезии (БАСАРНАС) установил местонахождение самолёта.

В катастрофе самолёта погибли все члены экипажа и пассажиры, а сам самолёт был полностью разрушен.

15 мая 2012 г. был найден речевой самописец. Он обгорел, однако модуль памяти находился в хорошем состоянии и содержал двухчасовую запись хорошего качества.

31 мая 2012 г. был обнаружен бортовой самописец полётных данных. Он находился в хорошем состоянии и содержал 150 часов записи 471 параметра.

Записи обоих бортовых самописцев ("чёрных ящиков") были расшифрованы в лаборатории КНКТ специалистами из КНКТ при наблюдении специалистов из России. С самописцев удалось считать все параметры. В соответствии со считанными параметрами поломок в системах самолёта во время его полёта не обнаружено.

В результате реконструкции полёта, сделанной после происшествия, установлено, что система TAWS работала исправно. Реконструкция также показала, что столкновения можно было избежать, приняв превентивные меры за 24 секунды после первого предупреждения TAWS.

Диспетчерская служба "Jakarta Approach" не установила минимальную границу высоты для того, чтобы задать самолёту вектор в определенном районе, а система звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW) у диспетчера не сработала, в результате чего самолёт столкнулся с горой.

Примечание: вектор - это направление, которое задается сотрудником диспетчерской службы пилоту через радар. В результате расследования было установлено, что катастрофа произошла в результате сочетания нескольких факторов:


a. Экипаж самолета не принял в расчёт гористый рельеф местности на маршруте полёта, что было обусловлено различными факторами. В результате экипаж игнорировал предупреждения системы TAWS;

b. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолёта, которому был задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW), необходимой для полётов в районе горы Салак;

c. Внимание пилота было отвлечено длительными разговорами, не связанными с полётом. Это стало причиной того, что пилот, управлявший самолётом, не сразу изменил направление полёта самолёта, когда тот отклонился от заданной траектории во время разворота.

По завершении процесса расследования катастрофы, Генеральный директорат воздушного сообщения Министерства транспорта Индонезии, компания "PT Angkasa Pura II", занимающаяся организацией воздушного движения в Индонезии, и ЗАО "ГСС" приняли ряд мер в области безопасности.

Национальный комитет по безопасности на транспорте выпустил срочные рекомендации, а также рекомендации в области безопасности для Генерального директората воздушного сообщения, международного аэропорта Сукарно-Хатта, Департамента авиационной промышленности Министерства промышленности и торговли России и ЗАО "ГСС".

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА ПО БЕЗОПАСНОСТИ НА ТРАНСПОРТЕ
ТАТАНГ КУРНИАДИ
http://www.uacrussia.ru/common/img/u...e</b>97004.pdf

------------------------------------------------------------------------------- -

Полный отчёт на английском языке: Final Report 97004 Release

------------------------------------------------------------------------------- -

Описание

Расследование катастрофы SSJ-100 в Индонезии: не ошибка человека, но человеческий фактор
Причиной катастрофы SSJ-100 в Индонезии официально признан человеческий фактор: экипаж в демонстрационном полете не учел гористую местность, диспетчер допустил выход лайнера из разрешенной зоны и снижение на высоту ниже допустимой, а один из индонезийских пилотов, летевший в кабине SSJ, отвлекал экипаж обсуждением возможностей лайнера.

Национальный комитет по безопасности на транспорте (KNKT) Индонезии официально завершил расследование катастрофы Sukhoi Superjet 100 (№ 97004), происшедшей 9 мая 2012 года в провинции Западная Ява. Тогда при демонстрационном полете лайнера, который эксплуатировал его производитель - компания "Гражданские самолеты Сухого", самолет столкнулся с горой Салак, погибли 45 человек, в том числе восемь россиян, 34 гражданина Индонезии, один - США и один - Франции.

18 декабря в Джакарте доклад об итогах расследования представил глава KNKT Татанг Курниади, после чего документ был опубликован на сайте комитета. В Москве 5-страничный пресс-релиз с основными данными о полете SSJ-100 и причинах катастрофы, по договоренности с KNKT, зачитал замглавы Минпромторга Юрий Слюсарь. Итоги расследования (его проводили индонезийские власти) прокомментировали российские участники комиссии.

Основной вывод комиссии: причиной катастрофы стал комплекс факторов, большинство из которых в практике авиационных специалистов принято называть "человеческими".

"Это не ошибка человека, но человеческий фактор", - подчеркнул на пресс-конференции в Джакарте Татанг Курниади. "Я бы назвал это стечением множества человеческих факторов", - добавил на пресс-конференции в Москве Юрий Слюсарь.

Расследование подтвердило, что SSJ-100 был технически исправлен и перед выполнением полета, и в течение всего полета; подготовка к полету проходила согласно существующим регламентам, а режим труда и отдыха экипажа в течение 48 часов перед полетом соответствовал нормам; экипаж в полете имел всю необходимую документацию, в том числе картографическую (на картах была обозначена горная местность вокруг зоны полета, но информация по высотам была недостаточно детализирована), а в систему предупреждения о возможном столкновении с землей (TAWS) была загружена актуальная база данных о рельефе местности.

Первый демонстрационный полет 9 мая SSJ-100 совершил из международного аэропорта Халима в районе "Богор" на высоте 10 тыс. футов (в одном футе 0,3 метра), не покидая пределов этой зоны испытания военных самолетов. К началу второго полета погода испортилась, направление ветра изменилось, и диспетчер согласовал иной маршрут полета. В 14.20 по местному времени самолет взлетел, взял курс направо в направлении согласованного радиала (курса) и через четыре минуты поднялся на высоту 10 тыс. футов. Об этом экипаж проинформировал диспетчерскую службу Jakarta Approach.

В Джакарте два аэропорта: имени Халима Перданакусумы и Сукарно-Хатта, оба обслуживает Jakarta Approach.

Приняв на сопровождение SSJ-100, офицер, ответственный за внесение данных в систему управления воздушным движением, внес самолет в базу данных локатора - но как военный Су-30.

Как пояснил гендиректор Летно-исследовательского института им. Громова Павел Власов, фактически офицер, вбивая первые буквы самолета - Su - получил автоматическую подсказку системы, выдавшую ему именно Su-30. Вопросов у диспетчера не возникло: истребители Су-30 стоят на вооружении ВВС Индонезии, и ничего удивительного в полетах этой машины в зоне "Богор" не было. Это обстоятельство в числе прочего сыграло свою роль: истребитель - куда более маневренный самолет, чем любой гражданский лайнер, и контроля за таким полетом требуется меньше.

"Диспетчер осознал, что самолет был гражданским, уже после его исчезновения", - сообщил Власов. Пока же лайнер был в воздухе, диспетчер разрешил SSJ-100 снижение до высоты в 6 тысяч футов, несмотря на то что минимально допустимой здесь является 6,9 тысячи футов.


Снижение и дальнейший полет по правому кругу (в радиообмене использовался термин orbit, хотя более употребим right/left 360) потребовались экипажу для того, чтобы не находиться слишком высоко перед планируемой посадкой на полосу в аэропорте Халима. Первый круг экипаж сделал успешно, лишь слегка выйдя за зону "Богор". В кабине в это время были не только командир Александр Яблонцев и второй пилот Александр Кочетков, но и представитель компании-покупателя, который наблюдал за полетом и заодно обсуждал с экипажем технические характеристики лайнера. Примерно на половине первого круга, когда горы были южнее трассы полета, индонезийский летчик сказал: "Да все ровно, здесь равнина".

Завершив первый круг, экипаж все еще ждал отмашки от диспетчеров о возможности возврата на аэродром. Радиообмен диспетчеров Jakarta Approach с другими гражданскими самолетами не прерывался ни на секунду, но SSJ-100 не получал команды диспетчера о дальнейших действиях. "Александр Николаевич, еще один круг или заход будем делать?" - спросил у Яблонцева второй пилот. "Заход будем делать", - ответил командир, периодически отвлекаясь на обсуждение работы машины с представителем компании-заказчика. Самолет в это время начал сход с орбиты виража.

"Давай спрашивай быстро!" - потребовал Яблонцев у Кочеткова. Но через 2 секунды (и за 38 секунд до столкновения) в кабине сработала система TAWS - "Впереди земля, перейдите к набору высоты", после чего еще шесть раз прозвучало предупреждение "Избегайте земли".

"Если бы пилот принял меры в течение 24 секунд после первого сигнала, столкновения удалось бы избежать", - делают вывод эксперты на основании эксперимента по имитации работы TAWS. Но Яблонцев был уверен, что перед ним нет препятствий, он находится на разрешенной диспетчером высоте в 6 тыс. футов. Он решил, что у TAWS - проблемы с базой данных - и блокировал ее работу. Наконец, за 7 секунд до столкновения система выдала предупреждение "Шасси не выпущено". Такое предупреждение выдается, если самолет находится с невыпущенным шасси на высоте менее 800 футов.

В 14.33 по местному времени SSJ-100 врезался в гору Салак. У диспетчера в такой ситуации должен был сработать звуковой сигнал. Но этого не произошло. Диспетчер заметил, что один из ведомых им самолетов пропал, только спустя 17 минут после его гибели - в 14.50.

В итоговом релизе KNKT отмечает, что свою роль в катастрофе сыграли несколько факторов. Специалисты назвали основными три из них. Экипаж не принял в расчет гористый рельеф местности, поэтому проигнорировал предупреждения TAWS. Внимание пилота отвлекалось разговорами, поэтому пилот не сразу изменил направление полета, когда самолет отклонился от заданной траектории разворота. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW), необходимой для полетов в районе горы Салак.

Участники расследования уже выпустили рекомендации для недопущения таких происшествий в будущем. В частности, все летчики "Гражданских самолетов Сухого" прошли дополнительное обучение по действиям, которые необходимы при срабатывании системы TAWS, были проведены дополнительные полеты в условиях гористой местности.

Расшифровка "черных ящиков" SSJ-100

07.26.22 Второй пилот подал запрос на снижение до 6000 футов.
07.26.24 Центр управления захода на посадку: 6000 футов. Подтверждено.
07.26.36 Второй пилот: "Снижение до 6000 футов".
07.26.37 Высота выставлена на 5984 фута. "Снижение" и "Стабилизация тяги" в положении "ON". Высота - 9992 фута. Скорость 220 узлов. Самолет начинает снижаться.
07.26.41 Первый пилот: "Вертикальная скорость".
07.26.41 "Стабилизаторы вертикальной скорости" в положении "ON". Высота 9982 футов. Скорость 216 узлов.
07.26.47 Скорость снижения - 1500 футов в минуту. Высота 9901 фута. Скорость 214 узлов.
07.26.49 Первый пилот: Проверка LNAV. (Боковая навигация - навигация в горизонтальной плоскости).
07.27.04 "Снижение" и "Стабилизация тяги" в положении "ON". Высота - 9540 фута. Скорость 218 узлов.
07.27.24 Первый пилот: "Курс".
07.27.24 "Боковая навигация" в положении "OFF". "Стабилизация курса" в положении "ON". Высота 8214 футов. Скорость 211 узлов.
07.27.26 Второй пилот предложил первому пилоту выставить курс 070 градусов для захода на посадку.
07.27.32 Второй пилот добавляет, что они могут приземлиться на взлетно-посадочной полосе (ВВП), противоположной той, где проходил первый демонстрационный полет.
07.27.52 Второй пилот: "Впереди темные облака".
07.27.52 Курс самолета 203 градуса.
07.27.53-07.28.00 Самописцы записали дискуссию между представителем компании "Сухой" и первым пилотом по поводу решения о снижении. Первый пилот заявил, что его намерение снижаться было подготовкой для захода на посадку на ВВП 6. В противном случае высота была бы слишком большой. Пилот добавил, что другим способом уменьшить высоту был бы полет по круговой орбите.
07.28.13 Второй пилот: "Запрос Джакарте. Заход на посадку по круговой траектории справа".
07.28.21 Центр управления захода на посадку: Подтверждение круговой траектории справа, 6000 футов.
07.28.26 Курс выставлен: первоначально на 333 градуса, затем в порядке следования 033, 103, 150 градусов. Высота - 7700 футов. Скорость 210 узлов. Самолет выполнил поворот с правым креном (угол крена составил 19-20 градусов) и снижением до 6000 футов.
07.28.37-07.28.59 Первый пилот демонстрирует способности самолета с помощью шаблонов в бортовой электронной системе управления.
07.28.59 Второй пилот: "Время от времени сквозь облака видно землю".
07.29.27 Первый пилот: "Шесть тысяч, ALT STAR". (STAR - стандартная схема движения самолета в районе аэродрома перед приземлением).
07.30.14 Курс выставлен на 174 градуса.
07.30.44 Первый пилот демонстрирует особенности местности и рельефа на дисплее - это отслеживает система предупреждения и информирования о сближении с землей. Более того, первый пилот заявил: "но в этот момент проблем с рельефом нет".
07.30.44 Курс самолета 070 градусов.
07.30.48 Гость: "Да, тут равнина".
07.31.00-07.31.38 Гость и пилот говорят по поводу расхода топлива, этот вопрос интересовал гостя.
07.31.42 Первый пилот дал команду второму пилоту сделать запрос для правого разворота перед заходом на посадку.
07.31.43 Изменение угла снижения.
07.31.47 Второй пилот спрашивает первого, намерен ли он сделать еще один круг или вернуться в Халим.
07.31.52 Второй пилот повторяет свой вопрос.
07.31.53 Первый пилот: "Что?"
07.31.53 Самолет вышел на курс 174 градуса.
07.31.54 Второй пилот еще раз повторил свой вопрос.
07.31.55 Первый пилот: "Мы зайдем на посадку".
07.31.58 Второй пилот сказал, что он тогда сделает запрос после того, как поворот будет завершен.
07.32.05 Первый пилот попросил сделать запрос прямо сейчас. Затем он попытался вслух прикинуть курс для возвращения на Халим.
07.32.12 Второй пилот: "Я могу посмотреть это в LEGs" (в компьютере управления полетами).
07.32.15 Первый пилот: "Посмотри, какой там?"
07.32.15 Второй пилот не может найти курс на Халим. Тогда он высчитывает его, основываясь на исходящий курс.
07.32.22 Первый пилот спрашивает о результатах.
07.32.23 Второй пилот еще не нашел нужную цифру.
07.32.24 Первый пилот заявляет, что курс на Халим составляет 020 градусов.
07.32.25 Второй пилот: "Ок".
07.32.26 Первый пилот: "На курс 020 для VOR DME для захода на посадку". (радионавигационная система аэронавигационного оборудования).
07.32.29 Первый пилот дает команду второму сделать Джакарте запрос на подход для посадки с курсом 020 и снижением до 1600 футов для VOR DME.
07.32.29 Курс самолета 174 градуса.
07.32.44 Курс выставлен на 325 градусов. Самолет начал поворот вправо с креном в 20 градусов. Затем угол наклона мягко уменьшается.
07.32.46 Первый пилот: "Давай запрос быстрее".
07.32.47 Второй пилот: "Ок".
07.32.48 Включилась сирена системы предупреждения о столкновении с землей (TAWS): "Впереди земля!"
07.32.50 Сигнал системы предупреждения о столкновении с землей: "Столкновение с землей!" (Avoid terrain)
07.32.52 Второй пилот спрашивает: "Что это?". Продолжается сигнал "Столкновение с землей".
07.32.54 Звук сигнала "Столкновение с землей".
07.32.55 Звук сигнала "Столкновение с землей".
07.32.56 Звук сигнала "Столкновение с землей".
07.32.58 Звук колокола.
07.32.58 Первый пилот: "Может быть... база данных..."
07.33.19 Прозвучал звук предупреждения: "Gear not down" (Шасси не выпущено)
07.33.19 Боковая ручка управления сдвинулась до угла в 5 градусов на две секунды - это выключился автопилот. Сдвиг ручки и включение предупреждения о шасси произошли одновременно.
07.33.20 Звук колокола прозвучал дважды. Пилоты нажимают кнопки SYS и TERR - это кнопки системы предупреждения о столкновении с землей (TAWS).
07.33.21 Тоненький прерывистый звук - 11 раз. Автопилот переключен на "OFF".
07.33.23 Второй пилот: "Что это?"
07.33.24 Первый пилот: "Автопилот - OFF".
07.33.26 Конец записи.



Best regards, Boris

--- Ручка шариковая, цена 1.1.5-021027