<Приказано спасти>. Как на Псковщине работает <медицинский десант>

Boris Paleev написал(а) к All в Jun 20 09:16:44 по местному времени:

Нello All!

Деловая газета "Взгляд"
https://vz.ru/society/2020/6/18/1045651.html

"Приказано спасти". Как на Псковщине работает "медицинский десант"
2020, 12::58
Текст: Юрий Васильев, Псковская область - Москва



Псковская область стала одним из регионов, куда по просьбе Владимира Путина на борьбу с коронавирусной инфекцией отправились врачи из Москвы. Специальный корреспондент газеты ВЗГЛЯД выяснил, почему "медицинский десант" из столицы понадобился на Псковщине - где в первом приближении успехи и проблемы противодействия COVID-19 аналогичны многим другим регионам России.

- Поднебесный умер третьего июня в 22.50, - говорит Анастасия Повторейко, заведующая пульмонологическим отделением в Псковской городской больнице.

Потом уточняет:

- Алексей Семенович Поднебесный, реаниматолог из города Опочки, приехал в мае работать с нами. Попал под удар 17 мая - не справился. И мы не справились...

На Псковщине решили не распределять ковид по всем клиникам, отрядив под моногоспиталь Псковскую городскую. Полностью. Травматолог, гинеколог, хирург, сестра из физиотерапии, массажист - теперь коллеги доктора Повторейко по факту работают одной командой. И они, и прикомандированные из области.

- Лучших реаниматологов, пульмонологов, средний персонал для работы на базе областного ковид-центра мы собирали со всех медучреждений региона, - говорит Михаил Ведерников, губернатор Псковской области. - Была проделана большая работа. Коллеги из Москвы приехали. Говорят, что приятно удивлены нашим уровнем и технической оснащенностью. Вопрос только в том, что у наших врачей нет такого узкосегментированного опыта работы с тяжелыми COVID-пациентами. А у коллег из Москвы он уже есть. Их консультации для нас сейчас - это принципиально важная помощь.


- У нас достоверно переболели еще два врача-реаниматолога, - продолжает Анастасия Повторейко. - И это в противочумных костюмах, которые были почти с самого начала в достатке. Более того, сегодня мы можем менять их не по регламенту, а когда есть необходимость. Костюмы, респираторы, очки - все, что полагается для защиты - мы скидываем между каждой зоной, а не только выходя из красной. Иначе занос...

Анастасия Викторовна носит сразу две маски: наверху - одноразовая, под ней - респиратор на красных тесемках.

Первого заболевшего в Псковской области зарегистрировали в середине марта. То есть через две недели после Москвы. Откуда, по просьбе губернатора Псковской области Михаила Ведерникова, в конце мая прибыла первая бригада столичных врачей из "медицинского десанта". А в середине июня - на смену - приехала и вторая.

*

- В начале июня была тенденция к ухудшению, - говорит Ведерников. - Она не критичная, мы не входим в перечень регионов, где необходима срочная внешняя поддержка. Но мы с самого начала пандемии ищем возможности и используем все дополнительные ресурсы. Поэтому мы обратились за помощью в федеральный центр, и огромное спасибо президенту России Владимиру Путину и мэру Москвы Сергею Собянину за дополнительную поддержку.

К регионам, где по факту введено внешнее медицинское управление, Псковщина не относится. Между тем губернатор признает, что в здравоохранении Псковской области достаточно проблем. Прежде всего - нехватка кадров.

- Давайте честно? - предлагает Ведерников. - Мы никогда не скрывали, что ситуация с медициной в Псковской области тревожная и требует серьезного внимания. Эта история складывалась десятилетиями. Дефицит и врачей, и среднего и младшего медперсонала - более 50%. По цифрам это значит, что более 1600 вакансий в регионе занято - и примерно столько же медработников не хватает.

- В обычных условиях дефицит мог покрываться за счет того, что коллеги работают на полторы-две ставки, - говорит Анвар Сабиров. Специальность - кардиолог, сейчас - врач ковид-центра. - Но теперь ситуация в здравоохранении чрезвычайная. Требования к персоналу резко возрастают. 40-60 новых больных в сутки, и так неделю - это очень много для нашей больницы.

Плюс ветхость районных больниц и поликлиник. Не во всех, но во многих десятилетиями не было даже элементарного ремонта. К тому же, продолжает Ведерников, большая проблема с постами скорой помощи: "Тут у нас идет полная реформа. Выделили средства на машины и подстанции: хороший евроремонт, хорошие холодильники, кровати, чистое белье. Единую форму для скорых разрабатываем". Но результаты - еще впереди, а эпидемия уже тут.

"Земский врач", "Земский фельдшер" - все эти федеральные программы работают. Но бюджет Псковщины ограничен. Сильные регионы с хорошим бюджетом - вроде соседней Ленинградской области - на миллион рублей по программе добавляют молодым медикам столько же или даже больше из собственной казны. Пскову и окрестностям до этого далеко.

- И что выберет молодой врач, куда он поедет?.. Мне говорят: "Мы видим, что вы справляетесь с ковидом, вопросов к вам нет", - пересказывает Ведерников один из разговоров с федеральным центром. - "Но, понимая ваши стартовые условия, видим также и то, что вам нужна помощь". Приглашение группы врачей из Москвы - шаг превентивный.

*

- Мы приехали, чтобы работать в ковид-центре и помогать в лечении наиболее сложных пациентов, - говорит Олег Черныш, руководитель бригады врачей из Москвы.

По специальности Олег Аксамович хирург, работает в институте Склифосовского, заведует отрядом бригад специализированной медицинской помощи для работы в чрезвычайных ситуациях. В Пскове под его началом - мультидисциплинарная бригада из Москвы. Тот самый десант: реаниматолог, пульмонолог, инфекционист, два специалиста по лучевой диагностике и медсестра.

У Олега Черныша до Склифа была московская больница № 40, то есть Коммунарка. У Багаутдина Муслимова, заместителя главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ им. Кончаловского - еще и небольшой опыт работы в Дагестане. Он был там в середине мая, незадолго до того, как Владимир Путин провел отдельное совещание по ситуации в республике - и туда пошла огромная федеральная помощь.

Сравнение, по Багаутдину Гусеновичу - "небо и земля". Разумеется, в пользу Псковской области. При том, что Псковщина с эпидемиологической точки зрения - это прежде всего три границы. Эстония, Латвия и Белоруссия. Хаб - не хаб, а хождения и поездки через рубежи - не совсем то, что прописано в качестве противоэпидемических мер. Пусть даже границы и относительно быстро закрылись - сначала с Прибалтикой, а с ковид-диссидентской Беларусью чуть позже.

Да и Санкт-Петербург рядом, который в ежедневных бюллетенях оперштаба устойчиво держит "бронзу" по заболеваемости на федеральном уровне. И связи с Питером и окрестностями здесь куда крепче приграничных: псковитяне туда - на работу, питерцы оттуда - на дачи. Во все времена, включая нынешние.

- Псковская область - один из самых возрастных регионов страны, - напоминает губернатор Ведерников. - Смертность в последние годы сокращалась, но ковид и внебольничные бьют по нашим старикам. Приезжает пациент, его диагностируют и подключают к аппарату ИВЛ уже через полчаса. А смертность на ИВЛ - около 87%. Наши врачи сняли нескольких на самостоятельное дыхание собственными силами, но у московских коллег другой опыт и другие подходы. Свежий профессиональный взгляд нам просто необходим.

- Мы помогли псковским коллегам организовать работу стационара в более правильном русле, - описывает первую задачу "медицинского десанта" доктор Муслимов.

- Что значит "правильное"?

- Организация работы ковидного центра по типу тех, которые организованы в Москве, - поясняет Олег Черныш. - Немножко другое видение, немножко другое понимание, исходящее из того, что в Москве немножко больше больных.

Организация по Чернышу и его коллегам - это прежде всего четкое зонирование. Красная зона - "ну это понятно, особый регламент"... Зеленая зона - куда доставляются лекарственные средства, где оформляется документация, куда собираются доктора и медперсонал... Создание специальных санпропускников, через которые проходят в красную зону.

- Разве регламенты, уже известные за месяцы, не действуют в Пскове? Сам видел псковский ковид-центр, он добротно и тщательно отлажен.

- Действуют, но немножко по-другому. СИЗов для полного исключения повторного использования не хватало, к сожалению, - говорит доктор Черныш.

- Но псковские врачи говорят, что практически во всем не было недостатка с марта...

- Полное исключение, - вежливо повторяет Олег Аксамович. - И использование, и неправильные шаги, которые могут привести к нарушению режима в ковид-центре...

- Было несоблюдение элементарных, но очень важных мер защиты. Раз, -делится губернатор Ведерников наблюдениями московских врачей. - Два: средства индивидуальной защиты, которые считаются одноразовыми, по факту должны таковыми и быть. Респиратора хватает на смену. Поэтому не надо экономить, не надо обрабатывать заново. От этого внутрибольничные ковидные пневмонии возникают...

- Очень грамотная, очень необходимая помощь, которой нам недоставало, - характеризует новые меры безопасности Анастасия Повторейко. - Практические наработки, очень важные. Например, нам говорят: "Ребята, вот эта шторка в красной зоне - это несерьезно. Здесь нужно дополнительную стеночку. Здесь - перегородочку. А здесь такой вход нельзя вообще, нужен отдельный". Или по тому, как наши врачи одеты: "Почему так ходите? Вы не должны так ходить. Это не шутки, вы должны быть одеты полностью согласно стандарту. Если заболеете вы - пойдет пожар, и дальше работать будет некому".

- Восемь единиц оборудования. Три миллиона масок, 100 тыс. 320 противочумных костюмов - на три месяца на все медицинские учреждения хватит. 40 тыс. единиц препаратов, - перечисляет Ведерников "приданое", которое привезли с собой московские врачи. - Все это миллионы рублей, это очень серьезно для нас.

- Проблема всего мира - это младший медицинский персонал, - говорит доктор Повторейко. - Нянечки, санитарочки прекрасные наши, которые в три часа ночи идут в красную зону, если что-то срочное, и работают, не отказываются.

И, к сожалению, даже медсестры. Заливка, адекватная обработка помещений - один из ключевых моментов. Осознанность абсолютно необходима. И гигиена. И все равно сотрудники могут расслабиться, что-то сделать не совсем по регламенту. От усталости, от напряжения...

Из 11 специалистов-реаниматологов в псковском ковид-центре трое заболели ковидом. Коллеги Анастасии Повторейко даже не предупреждают, а напоминают, сами себе: заболеют хотя бы еще трое - и действительно, пожар.

- В Москве ковид-центры уже идут по накатанному сценарию, по собственным наработкам, - говорит Ведерников. - А мы велосипед с нуля изобретали. Московские врачи показали, как должна быть организована работа, которую мы и выстраиваем по новой схеме.

- Там, где у нас сотни больных, перед ними прошло десятки тысяч, - говорит Анастасия Повторейко. - О чем тут думать: приехали, советуют - значит, надо благодарить и быстро исполнять, немедленно. "Cito!" - "срочно" на латинском.

*

- Обходы в стационаре. Есть определенные нюансы - опыт, наработанный в Москве. Нынешняя, седьмая версия рекомендаций Минздрава имеет определенные отличия от шестой версии - и их тоже надо разъяснять на практике, - перечисляет круг обязанностей "медицинского десанта" Багаутдин Муслимов. - Препараты... не все были в достатке. Сейчас все есть. Большой груз современных препаратов для лечения средних тяжелых и тяжелых. Консилиумы ведем даже дистанционно - например, поехав в Великие Луки, не оставляем псковских больных. Есть определенный круг пациентов, которые требуют особого внимания и интенсивного медикаментозного лечения. В результате - везде положительная динамика.

- По ковидным центрам ситуация по всей стране одинакова. В том смысле, что все силы, все средства брошены на организацию по максимуму, - суммирует Олег Черныш. - Но максимумы всюду разные. И вы прекрасно знаете, что на сегодняшний день специфического лечения COVID-19 не существует. Подход к пациенту по методическим рекомендациям - это понятно, это необходимо. Но к каждому пациенту нужен индивидуальный подход. Не только в реанимации. Прогнозировать течение заболевания можно и нужно также и у средних тяжелых больных, которые просто лежат в отделениях. Чтобы они не попали в реанимацию.

"Утром ходит, днем лег на ИВЛ" - отличительная особенность именно этой инфекции,

напоминает доктор Черныш. - Пациент может прийти в клинику на своих ногах. Выглядит он, как обычный человек. Вы делаете ему КТ и понимаете, что завтра, если не сегодня, он попадет в реанимацию. Ковид бьет по легким очень сильно. Из этого и вытекают все сложности и проблемы...

- Есть общее с тем же свиным гриппом образца 2009 года: молниеносное течение. Но мы берем протокол гриппа и лечим Н1N1. Мы берем и осуществляем специфическое лечение. Есть препараты, которые можно дать и получить положительный результат. А вот в случае с ковидом специфического лечения пока что нет, - вновь подчеркивает доктор Муслимов. - Есть опыт китайских, американских, европейских коллег и наш. Нет препарата или группы препаратов, чтобы "ура-ура, мы победили вирус, с человеком все хорошо". Общий подход дает куда больше осложнений, чем индивидуальный.

Тот случай, когда зафиксированное в рекомендациях Минздрава знание - очень хорошо, особенно в новейшей, седьмой версии. Но механизм традиционной культуры, в том числе и медицинской - опыт от врача к врачу, разбор у постели больного - по мнению сотрудников псковского ковид-центра, в случае с этим вирусом все же выходит на первый план.

*

- Процесс течения болезни не всегда предсказуем, - признает Анастасия Повторейко через три месяца после начала эпидемии. - Даже при том, что мы уже начинаем понимать, что это за болезнь, где и чего можно ожидать, мы не всегда знаем, когда именно подключать к аппарату и прочим вещам. Вчера смотрим больного - адекватный, стабильный, никакой гипоксии. Утром приходим, спрашиваем - говорит, "мне хорошо". Берем газы крови - а там уже, считай, больной реанимационный...

- Субъективные и объективные данные разнятся кардинально, - говорит Анвар Сабиров. - Найти, почувствовать эту шаткую грань - особенно когда постоянно поступают новые больные... В обычных условиях острых больных, может быть, треть. Сейчас - почти все больные требуют постоянного внимания.

- Нет ни секунды времени, чтобы отложить на день, на несколько часов. Чтобы, как мы говорим, обдумать больного, - добавляет доктор Повторейко. - Риск смертельного исхода возрастает в разы. Решаешь здесь и сейчас - и все, беги к следующему. Коллегиально решать вопросы по спорным больным - это очень хорошо. Вот двоих таких пограничников разъяснили - одному 48, другому 24. Положительная динамика налицо. Один захлебывался, звонил жене, прощался - вытащили. Другой в тяжелом состоянии, да еще и маму потерял, тоже ковид - деморализованный совсем. В том числе и вопросом: а вдруг есть генетическая предрасположенность? Узнаем только сильно позже, если узнаем.

- А вчера еще двоих отловили, - сообщает доктор Сабиров. - Когда медсестра звонит и говорит: "У нас больной такой-то какой-то не такой". А врач в приемнике, и надо быстро-быстро бежать. И принимать меры.

- В каком-то случае я, допустим, стараюсь действовать наперед. А московские коллеги: "Не торопитесь, завтра давайте смотреть", - делится впечатлениями от сотрудничества Повторейко. - Или наоборот: "У вас прекрасный ответ, а теперь - не перестарайтесь. Ждите стабилизацию, потом потихоньку будем добавлять, чтобы организм человеку не посадить вообще".

*

Кофе на улице в Пскове можно получить так же, как и в Москве - через загороженный вход в кафе. Устроиться можно в аллее около драмтеатра в кругу поздравлений с днем рождения Пушкина: Михайловское совсем недалеко. Разумеется, все торжества в Пушкинский день прошли онлайн. Заметны плакаты с курчавой головой и лозунгом "Сохраним родную культуру и язык. Конституция 2020".

- Я думал об этом, - отвечает Ведерников на вопрос о том, насколько "здравоохранительные" поправки в Конституцию помогли бы в борьбе с эпидемией, если бы они появилось до всего. - Скажу так: в настоящий момент практически на всей территории страны мы относительно спокойно проходим этот период. И делаем все возможное и даже невозможное, чтобы люди были в медицинском плане защищены и ни в чем не нуждались...

- Но, - продолжает Ведерников, - мы понимаем, что в истории могут быть разные периоды. Если где-то, на каком-то уровне будет сбой, а жизнь полна сюрпризов и неожиданностей, то гарантированная Конституцией статья его нивелирует. Деньги будут найдены и перенесены в здравоохранение. Это становится обязанностью, которую никак не обойти, невзирая на политическую необходимость, особенности мышления чиновников на местах, разницу и общность подходов. "Хочешь - не хочешь, а хочешь", как говорит один мой знакомый начальник из силовиков.

С особенностями чиновничьего мышления на местах и Ведерникову, и его коллегам пришлось столкнуться в мае. Чисто по личному отношению к эпидемии, не говоря о чем-то большем. В Плюсском районе, что на границе с Ленинградской области, на ковид-бюллетени ушла практически вся администрация.

- Вообще катастрофа, - вспоминает губернатор Ведерников. - Чаевничали они там вместе, деревья выходили сажать. Вишневый сад - да, буквально. Нашли время и место... При том, что администрация - сердце района, там сотрудники всем жителям должны пример подавать, как себя вести в самоизоляции.

Очаги - обычная беда регионов, и Псковщина тут не исключение. Администрация в Плюссе - только один пример, пусть и вопиющий. Небольшие, но вспышки в больницах - Порхов, Остров. Привезли с другой болезнью, не отловили сопутствующий ковид. Дновский район, Моринский психоневрологический интернат - директор снят с должности, но плюс 39 случаев в областную статистику (около двух тысяч за все время), и одну пациентку похоронили... Великие Луки - обвал на мясокомбинате: более сорока заболевших, полторы тысячи сотрудников под наблюдением.

- За последние недели выяснилось, что кривая заболеваемости в регионе идет вверх, и есть необходимость открыть еще один ковид-центр в Великих Луках, - говорит Олег Черныш. - Эпидобстановка располагает к тому, чтобы не возить пациентов за 280 км в Псков.

- То есть пациентов уже столько, что...

- Как раз наоборот: чтобы их не было "столько, что", - поясняет доктор Черныш. - Псковская городская больница пока справляется. Но надо посмотреть на шаг вперед. И понять: ситуация, в которой понадобится еще один ковидный центр, может возникнуть. Ну и расстояние большое, в любом случае.

Резерв коек в Псковской горбольнице есть. Но он весьма невелик. Со всеми ротациями, выписками домой и на долечивание, новыми больными - в центре доходит до 600 пациентов и более. Тяжелых - до полусотни. Полтора десятка в реанимации. Этот сектор забивается сразу. Если бы не очаги, говорят медики, то им дышалось бы легче. А так из-за них идет половина прироста или даже больше.

- Кроме себя, им обвинять некого, - говорит Анастасия Повторейко о чиновниках Плюсского района. - Уже в апреле оттуда шли инфекционные больные. Из глухих деревень. И свои, и дачники из соседних регионов.

Насколько и к кому пришло осознание новой реальности - для доктора Повторейко больной вопрос.

- Даже врачи, - говорит она. - Даже сейчас. У меня есть коллеги в других больницах, которые вот сейчас меня спрашивают: "А правда, что ковид такой страшный?". А что мне сказать в ответ? Только одно: "Коллеги, приходите к нам. Хотя бы волонтерами на денек. Загляните в КТ, коллеги. Мы вам все покажем, даже на дистанционке. Можно даже не заходить к нам в учреждение, телеметрия работает. Вы же и без нас сумеете увидеть 85% поражения легких, вы же образованные люди".

- Понимание ситуации у тех, кто работает вне ковидного центра, не всегда достаточно, - признает Олег Черныш. - В тех учреждениях, куда ковидные больные могут попасть случайно. Отсюда высокая заболеваемость медработников. Кадровый состав медиков и так неполон, а тут он еще и редеет. Но растущее сознание проблемы есть, и оно видно.

- Кого можно было призвать - уже призвали, - говорит Анастасия Повторейко. - Остальные лечат остальных. В том числе и все наши объемы по всем другим заболеваниям. Спасибо им за это огромное. Но правда, пожалуйста, берегите себя. Не добавляйте работы нам, и так в красной зоне люди сутки через сутки работают уже три месяца...

*

- Главным фактором, который может привлекать и удерживать медицинские кадры, является зарплата, - дает ожидаемый ответ губернатор Ведерников. - Мы вдвое увеличили сумму, которую получают на руки врач, санитар, водитель, работающие с риском заразиться. Плюс региональные доплаты от 30 до 50 тыс. рублей - в зависимости от категории и времени, отработанного с такими пациентами. Плюс президентские доплаты...

Кто-то из коллег доктора Повторейко отказался идти, даже при перспективе больших денег: "другая специальность", "боюсь за детей", "не лезьте ко мне". Большинство - впахивает и перерабатывает. Некоторые решают оставаться в инфекционном отделении на две недели, не выходя.

- Помню, одна женщина мне сказала: "Вы знаете, я столько не заработаю еще долго. Можно еще две недели поработаю?" - вспоминает псковский губернатор.

Полтора миллиарда потратили на борьбу с ковидом: региональные надбавки врачам, поддержка стариков и молодых родителей, продуктовые наборы на детей... С куда более капитальными затратами - ковид-центр в Великих Луках на 100-150 коек, новый областной инфекционный комплекс (есть "добро" от Владимира Путина) - будет работать федеральный центр. В нынешней областной инфекционке 80 коек. А если по современным требованиям, то останется меньше сорока.

- Регион в 55 тыс. квадратных километров, три границы... Нам надо быть готовыми ко всему, - подчеркивает губернатор. - Если выделят средства на строительство стационара в Великих Луках - построим и запустим к октябрю-ноябрю. А лучше, если коллегам из Минобороны дадут поручение строить. Мы видим, что военные строят быстро, качественно. И уж точно не подведут.

- Президентские надбавки пришли к нам день в день, час в час. Как Путин сказал, какие суммы назвал - такие и пришли, - говорит Анастасия Повторейко. - Знаю, что не везде было так... И региональные доплаты идут четко. Деньги важны и сами по себе, но если они приходят точно в срок - значит, мы видим, что о нас думают на всех уровнях власти, что мы важны и нужны. И московские коллеги нам здесь - уже в разгар проблемы - абсолютно необходимы, спасибо за них огромное. Говорила уже? Ну тут сто благодарностей - все мало.


Текст: Юрий Васильев, Псковская область - Москва



Best regards, Boris

--- Ручка шариковая, цена 1.1.5-021027