МАК огласил причины катастрофы Boeing 737-500 в Перми: командир потерял

Boris Paleev написал(а) к All в Jun 09 11:36:18 по местному времени:

Нello All!

NEWSru.com :: В России Вторник, 2 июня 2009 г. 10:42



МАК огласил причины катастрофы Boeing 737-500 в Перми: командир потерял ориентацию

Расследование катастрофы Boeing 737-500, разбившегося в Перми 14 сентября 2008 года, закончено. Межгосударственный авиакомитет (МАК) опубликовал итоги проделанной работы. Выводы комиссии подтверждают сделанные ранее заявления о том, что катастрофа произошла из-за потери командиром воздушного судна ориентации в пространстве. Системной причиной катастрофы МАК назвал недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании, пишет "Коммерсант".

Напомним, Boeing-737-500 авиакомпании "Аэрофлот-Норд", выполняющий рейс Москва-Пермь, потерпел крушение в 03:44 по московскому времени при заходе на посадку. В катастрофе погибли все 88 человек, находившиеся на его борту, в том числе 6 членов экипажа. "Черные ящики" были обнаружены и в тоже день доставлены в МАК, где специалисты приступили к их расшифровке.

- Пилоты "раскачали" огромный лайнер, как гнилой зуб
- Перед взлетом пассажирка отправила SMS-сообщение: пилот пьян
- Специалисты отметили недостаточный уровень подготовки пилотов
- Комиссия отметила низкое качество технического обслуживания самолетов Boeing 737 в авиакомпании
- Выдержки из отчета МАК: факторы, приведшие к катастрофе


На 168 страницах документа, изобилующего схемами и фотографиями, эксперты шаг за шагом разбираются в причинах трагедии. Окончательные выводы комиссии подтверждают ранее сделанные заявления о том, что катастрофа произошла из-за потери экипажем пространственной ориентации, прежде всего командиром воздушного судна Родионом Медведевым. По данным МАК, Медведев резкими несоразмерными движениями штурвала по крену ввел самолет в интенсивное левое кренение, в результате чего воздушное судно перевернулось через левое полукрыло и упало в овраг на Транссибирскую магистраль. Как установила комиссия МАК, "первое столкновение борта произошло с группой деревьев на склоне железнодорожного полотна". Затем самолет зацепил верхнюю штангу крепления проводов, расположенную на железобетонном столбе, пробороздил левым крылом землю и развалился на части.

Пилоты "раскачали" огромный лайнер, как гнилой зуб

Как отмечают эксперты, процесс полета шел более-менее штатно. А вот при посадке началась настоящая эквилибристика. Пилоты "раскачали" огромный лайнер, как гнилой зуб, пишет издание. Один тянул штурвал влево, другой - вправо. "После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А! Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул самолет в горизонтальный полет. Однако, при этом самолет вновь был переведен в набор высоты, который никем из пилотов замечен не был. В результате вновь произошла потеря скорости:"

При этом оба пилота, похоже, не вполне понимали, что происходит и как вообще управлять самолетом.

"В 23:08:55 второй пилот попросил командира взять управление ("...возьми, а! Возьми, возьми..!), очевидно понимая, что он сам не справляется с управлением самолетом. Однако и КВС к этому моменту также не был готов взять управление: "Да что "возьми", ... (нецензурные выражения), я ж тоже не могу!"

Тем не менее, спустя секунду, резким движением штурвала влево КВС увеличил крен с 30 градусов до 76. КВС не только неправильно определил направление вывода из крена, но и сделал необычное для нормального пилотирования резкое отклонение штурвала. Это свидетельствует о наступившем нервном срыве и потере хладнокровия. Второй пилот немедленно среагировал на ошибочные действия командира: "Наоборот, в другую сторону!" и, скорее всего, в очередной раз помог КВС вывести самолет из глубокого крена. Это свидетельствует о том, что второй пилот правильно, по крайней мере, определял положение самолета по крену.

С момента времени 23:09:03 и до конца полета самолетом управлял КВС. Резкие, несоразмерные движения штурвалом то в одну то в другую сторону при полном отсутствии контроля и управления говорят о том, что КВС потерял пространственное положение из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте. Второй пилот, видя такие действия командира, пытался остановить его: "(нецензурные выражения), ... что мы делаем-то?!...". Однако КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. В 23:09:14 он совершает критическую ошибку - резко отклоняет штурвал влево, практически до упора."


Перед взлетом пассажирка отправила SMS-сообщение: пилот пьян


Комиссия считает, что потеря ориентировки экипажем произошла из-за целого ряда факторов. В частности, в отчете обращается внимание на содержание этилового спирта в останках Родиона Медведева, следы которого были обнаружены экспертами "Пермского областного бюро судмедэкспертизы". В течение по крайней мере последних 30 минут полета уровень психоэмоционального напряжения КВС на 40-70% превышал нормальный рабочий уровень. Наиболее вероятными причинами явилось наличие алкоголя в его организме и/или накопленная усталость, а, скорее всего, комбинация этих факторов.

"Продолжительность предполетного отдыха экипажа соответствовала установленным требованиям. Однако за последние три дня КВС выполнял 7-ой полет, из которых 3, включая аварийный, проходили в ночное время. В период времени 11-12 сентября КВС выполнил 4 полета со значительными нарушениями установленной продолжительности рабочего времени и времени отдыха. Таким образом, накопившаяся усталость могла оказать негативное влияние на психо-эмоциональное состояние и действия КВС, вследствие чего он не мог адекватно реагировать на ситуацию.


Пассажиры почувствовали неладное с самого начала, еще перед взлетом: "Комиссией был получен текст SMS-сообщения, отправленного с борта самолета одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании. Сообщение было отправлено перед запуском двигателя, примерно в 20:59. В сообщении говорится, что отправитель очень сильно напуган, так как при предполетном обращении к пассажирам голос командира воздушного судна (КВС) звучал как голос "совершенно пьяного человека". Из данного сообщения следует, что среди пассажиров возникло сильное беспокойство, но бортпроводники сказали, что все нормально", отмечает "Комсомольская правда".


Специалисты отметили недостаточный уровень подготовки пилотов


В своем докладе специалисты МАК также отметили недостаточный уровень подготовки пилотов. Оба пилота не имели опыта работы в составе двухчленного экипажа на воздушных судах, оснащенных современным электронным оборудованием. Также оба пилота не имели навыков полета на воздушых судах с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент. Специальную подготовку по программе вывода самолета из сложных пространственных положений никто из пилотов не проходил.

В отчете говорится, что переподготовку для полетов на Boeing 737-500 Медведев прошел в 2006 году, в центре FTI Денвере (США), который на тот момент не был одобрен авиационными властями России, а второй пилот переучивался в Центре летной подготовки Санкт-Петербургского училища гражданской авиации. Проверка этого училища показала, что уровень переподготовки пилотов не соответствует сертификационным требованиям.

Кроме того, после переучивания, перед прохождением программы ввода в строй, КВС в течение 4-х месяцев продолжал полеты на прежнем типе Ту-134, который имеет принципиальные отличия от Boeing 737 в части типа приборного оборудования, а также по составу экипажа и технологии его работы. При перерыве после переучивания более 90 дней обязательная тренировка на тренажере не проводилась. В ходе расследования также выяснилось, что второй пилот не знал на должном уровне английского языка. Комиссия установила, что погибшие пилоты прошли курс обучения техническому английскому языку в несертифицированном учебном заведении, преподаватели которого не имеют лингвистического, авиационного или педагогического образования. А уровень владения языком второго пилота не позволял ему знакомиться со всей документацией воздушного судна. То есть он не мог прочитать руководства по летной эксплуатации самолета, на котором летал. Этот документ - что-то вроде подробной инструкции для пользователя и переводить его запрещено, чтобы исключить возможность ошибки переводчика.


Комиссия отметила низкое качество технического обслуживания самолетов Boeing 737 в авиакомпании


Комиссией МАК отмечается и низкое качество технического обслуживания самолетов Boeing 737 в авиакомпании "Аэрофлот-Норд". Согласно отчету, в свой последний рейс воздушное судно ушло с двумя отложенными неисправностями - у самолета не работала бортовая система предупреждения столкновений (TCAS), а также автомат тяги. Однако расследование показало, что на самом деле автомат тяги был исправлен, а его неоднократное отключение в предыдущих полетах происходило из-за различной регулировки двигателей.

В результате между рычагами управления двигателями образовалась "вилка". Наличие этой неисправности способствовало увеличению рабочей нагрузки на второго пилота, который при этом не имел навыков по пилотированию самолета с разнесенными двигателями, особенно при полете с несимметричной тягой. Комиссией установлено, что данный дефект стал проявляться еще 6-го августа 2008 года, однако никаких мер по его устранению не было принято.

Длительное неустранение дефекта свидетельствует о неудовлетворительном качестве технического обслуживания самолетов типа Boeing 737 в авиакомпании и слабом уровне подготовки персонала, осуществлявшем это обслуживание. Комиссия установила, что во всех 7 полетах, включая аварийный, 4 разных экипажа использовали автомат тяги в полете. Использование в полете систем самолета, официально внесенных в список отложенных неисправностей, свидетельствует о низкой культуре в области безопасности полетов у летного состава авиакомпании.


Выдержки из отчета МАК: факторы, приведшие к катастрофе


В заключении приводится набор факторов, которые привели к трагедии. "На протяжении всего полета, за редким исключением, экипажем постоянно допускались существенные отклонения от установленной технологии работы, а именно:
- обязательный взаимоконтроль работы пилотов не осуществлялся;
- изменение режимов полета, как правило, производилось без информирования второго члена экипажа;
- озвучивание изменений режимов полета не производилось;
- контрольные карты не зачитывались;
- предпосадочная подготовка, в том числе повторная, после изменения схемы захода, не производилась;
- установленное распределение обязанностей четко не выполнялось;
- передача управления ВС от одного пилота другому осуществлялась без необходимой в таких случаях четкой команды, что на отдельных этапах полета приводило к тому, что самолетом практически никто не управлял;
- порядок и последовательность действий, в том числе при выполнении взлета и захода на посадку, не выдерживались."



Эксперты говорят, что результаты расследования МАК вряд ли приведут к серьезным последствиям для компании "Аэрофлот-Норд", пишет "Коммерсант". Аналитик агентства "АвиаПорт" Олег Пантелеев говорит, что все рекомендации МАК технически устранимы. "Из их содержания можно сделать вывод, что все могут быть устранены, а, значит, компания сохранит сертификат и продолжит свою летную деятельность", - считает эксперт. Советник генерального директора по связям с общественностью ЗАО "Аэрофлот-Норд" Игорь Гуревич отметил, что вопросов к отчету комиссии МАК у авиакомпании нет. "Есть выводы и рекомендации, которые даны в ходе расследования, - говорит он, - все они выполнены, нарушения устранены."




Best regards, Boris

--- Ручка шариковая, цена 1.1.5-021027